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Anrede*: |
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Name*: |
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Vorname*: |
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Straße*: |
Nr.*:
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PLZ*: |
Ort*:
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Telefon*: |
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Fax: |
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E-Mail*: |
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Die Pflegeperson:
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Anrede*: |
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Name*: |
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Vorname*: |
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Straße: |
Nr.:
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PLZ: |
Ort:
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Alter*: |
Jahre |
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Gewicht*: |
ca.
kg
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Pflegeperson wohnt*: |
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Wohnverhältnisse der pflegebedürftigen Person*:
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a) in einem Haus mit
qm und
Zimmer.
oder
b) in einer Wohnung
qm und
Zimmer. |
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Befinden sich Haustiere im
Haushalt der Pflegeperson*? |
( Aufgrund von eventuellen Allergien der
Betreuungskräfte benötigen wir diese Angabe! ) |
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welche Haustiere? |
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Hobbys der pflegebedürftigen Person:
(z.B. Spazieren gehen, Lesen usw.) |
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Gesundheitliche Beeinträchtigungen*:
(z.B. Demenz, überwiegend bettlägerig)
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Alzheimer |
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| Inkontinenz |
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| MS- Patient |
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| Demenz |
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| Allergien |
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| sonstige Krankheiten |
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| wenn ja bitte kurze Beschreibung der Schwere der Krankheit |
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Die pflegebedürftige Person*:
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bewegt sich selbständig |
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| bewegt sich mit einem Rollator |
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| Rollstuhl angewiesen |
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| bettlägerig |
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| geistig und körperlich krank |
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| körperlich krank und geistig fit |
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| geistig krank und körperlich fit |
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| geistig und körperlich fit |
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Pflegeumfang/Tätigkeitsbeschreibung*:
(Grundpflege, hauswirtschaftliche Unterstützung, z.B. Körperpflege, Windeln wechseln,Kochen,Verband wechseln, leichte Gartenarbeit usw.)
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Bitte nennen Sie die hauptsächlichen, zu verrichtenden Arbeiten*:
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| Ist ein Nachtdienst notwendig*? |
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Wenn ja, in welchem Umfang?
(Geben Sie hier bitte an, wie oft der Einsatz in der Nacht notwendig ist) |
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| Kommt ein ambulanter Pflegedienst*? |
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Wenn ja, welche Aufgaben erfüllt der Pflegedienst und wie oft ?
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| Pflegestufe*: |
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Das Pflegepersonal:
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| Gewünscht wird*: |
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Alter*:
(Alter des Pflegepersonals) |
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| vorraussichtliche Dauer des Einsatzes*: |
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| vorraussichtlicher Beginn der Betreuung*: |
Datum oder Monat und Jahr |
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| deutsche Sprachkenntnisse erwünscht*? |
Grundkenntnisse
(einfache Anweisungen werden
verstanden)
mittlere Sprachkenntnisse
(einfache Unterhaltungen sind
möglich)
gute Sprachkenntnisse
(sehr begrenzte Anzahl an Mitarbeitern. Keine Garantie!)
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| Angedachter Einsatz als*: |
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Besondere Anforderungen an das Pflegepersonal:
(z.B. Führerschein, Nichtraucher)
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Die Betreuungskraft wird untergebracht*:
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a)
Zimmer
b) Ausstattung
(mindestens Bett und Schrank!)
c) Sonstiges
(z.B. Fernseher, seperates Bad/Wc)
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| Darf die Kraft 1 mal pro Woche zu Hause anrufen *? |
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| Wie möchten Sie ihre Rückantwort erhalten*? |
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Fragen oder Anmerkungen:
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